CHI NON AVESSE GIA' PAGATO GLI ESAMI (TICKET) DEVE ALLEGARE ALL'INTERNO DEL PACCO UNA BUSTA CONTENENTE:
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 | Dati del paziente.
Un foglio con nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo e n° di telefono (tutto in stampatello).
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 | Fotocopia della nuova Tessera Sanitaria del paziente. |
 | Impegnativa del medico curante che specifichi gli esami scelti. N.B.: Numero massimo di prestazioni per impegnativa regionale: 8. |
 | Copia della ricevuta di pagamento del ticket + € 10.00 di tassa per impegnativa (se esente dalla tassa compilare e mandare questo modulo). Il pagamento può essere effettuato tramite bonifico bancario o postale alle seguenti coordinate: |
| | | | Congregazione Poveri Servi Divina Provvidenza Ospedale S. Cuore 37024 Negrar - Verona
| | Nome: Banco Posta IBAN: IT67 Y076 0111 7000 0001 8043 372 BIC/SWIFT: BPPllTRRXXX
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| | | Causale: Ticket Laboratorio Analisi.
| | | Eseguito da: (indicare nome paziente anche se minore).
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 | Busta opportunamente affrancata con l'indirizzo.
(se si desidera ricevere i referti degli esami tramite posta) |
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| I campioni mancanti della documentazione richiesta non verranno processati fino a perfezionamento della stessa. |